Επιβίωση και ιδιαίτερα προβήματα των διαβητικών ασθενών μετά την νεφρική μεταμόσχευση

Οι διαβητικοί αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου και στη μεταμόσχευση και στην αιμοκάθαρση σε σχέση με άτομα με άλλη αιτία νεφρικής ανεπάρκειας (1).

Ερασμία Ψημένου νεφρολόγος, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ», Αθήνα

Αποτελούν όμως και ένα ολοένα αυξανόμενο ποσοστό των ατόμων σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας και θα πρέπει να αναζητηθεί η καλύτερη μορφή αντιμετώπισης των ασθενών αυτών (2,3). Μια ιδιαίτερη κατηγορία αθενών

με διαβήτη είναι όσοι εμφανίζουν την πάθηση μετά τη μεταμόσχευση νεφρού (ή άλλου οργάνου).

 Η μεταμόσχευση νεφρού είναι η καλύτερη μέθοδος αντιμετώπισης ασθενών σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου (ESRD) και οι διαβητικοί δεν αποτελούν εξαίρεση.

Για τους ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ η μεταμόσχευση νεφρού από συγγενή δότη έχει τα καλύτερα αποτελέσματα τόσο στην επιβίωση των ασθενών όσο και στην ποιότητα ζωής. Για τους ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι παρ’ όλο που η ταυτόχρονη μεταμόσχευση νεφρού-παγκρεάτος δίνει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με μεταμόσχευση μόνο νεφρού από αποθανόντα δότη (επιβίωση και ποιότητα ζωής των ασθενών), ακόμη καλύτερα αποτελέσματα παρατηρούνται σε μεταμόσχευση μόνο νεφρού από ζώντα δότη.

Αν ένας διαβητικός τύπου Ι έχει μεταμοσχευτεί μόνο με νεφρό μπορεί στη συνέχεια να υποβληθεί σε μεταμόσχευση παγκρέατος, και παρά τον αρχικά αυξημένο κίνδυνο θανάτου, τα αποτελέσματα είναι καλά όσον αφορά την μακροχρόνια επιβίωση, αλλά και την διατήρηση λειτουργίας του μεταμοσχευμένου νεφρού (5,6). Όσο περισσότερο μένει στην αιμοκάθαρση ο διαβητικός τόσο αυξάνει ο κίνδυνος θανάτου με το 11% των ασθενών με διαβήτη στη λίστα αναμονής να πεθαίνουν ετησίως, ενώ η μεταμόσχευση μειώνει το ποσοστό αυτό κατά 73%.

Ακόμη καλύτερα αποτελέσματα παρατηρούνται σε μεταμοσχεύσεις που γίνονται πριν την ένταξη σε χρόνιο πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης, σε αυτή την περίπτωση όμως χρειάζεται έγκαιρος προγραμματισμός γεγονός που προϋποθέτει παρακολούθηση από νεφρολόγο. Είτε είναι στην αιμοκάθαρση όμως είτε είναι μεταμοσχευμένοι η κύρια αιτία θανάτου για τους διαβητικούς είναι τα καρδιαγγειακά επεισόδια, η συχνότητα εμφάνισης των οποίων αυξάνεται με το χρόνο παραμονής στην αιμοκάθαρση.

Ο διαβήτης είναι από τους παράγοντες κινδύνου για θάνατο με λειτουργούν μόσχευμα. Κακός προγνωστικός παράγων για καρδιαγγειακό αλλά και από άλλες αιτίες θάνατο είναι η κακή ρύθμιση του σακχάρου πριν τη μεταμόσχευση. Παρ’ όλο που δεν είναι με βεβαιότητα γνωστό πιο είναι το καλύτερο επίπεδο ρύθμισης του σακχάρου στους αιμοκαθαιρόμενους και με πιο τρόπο θα εκτιμηθεί η ρύθμιση του σακχάρου φαίνεται πως επίπεδα γλυκοζιλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) >8% πριν τη μεταμόσχευση σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα των διαβητικών μετά τη μεταμόσχευση.

Μετά τη μεταμόσχευση το πιο επικίνδυνο διάστημα είναι το πρώτο τρίμηνο οπότε παρατηρείται αυξημένος αριθμός καρδιαγγειακών επεισοδίων αλλά και αργότερα ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου είναι 3 φορές μεγαλύτερος και ο κίνδυνος καρδιαγγειακού θανάτου 2 φορές μεγαλύτερος σε σχέση με μεταμοσχευμένους χωρίς διαβήτη. Επίσης ο διαβήτης ως παράγων καρδιαγγειακού κινδύνου στους μεταμοσχευμένους είναι χειρότερος από την υπερλιπιδαιμία, την υπέρταση, την παχυσαρκία, το κάπνισμα και την ηλικία.

Για το λόγω αυτό στις κατευθυντήριες οδηγίες για τους μεταμοσχευμένους με διαβήτη υπάρχει σύσταση για προληπτική χορήγηση ασπιρίνης σε χαμηλή δόση για πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων αφού βεβαίως γίνει εκτίμηση του πιθανού κινδύνου αιμορραγίας. Τα επιθυμητά επίπεδα σακχάρου για τους διαβητικούς μετά τη μεταμόσχευση ώστε να βελτιωθεί η επιβίωσή τους βασίζονται κυρίως σε μελέτες που δεν έχουν γίνει σε μεταμοσχευμένους αλλά και στα καλύτερα αποτελέσματα που έχει η συνδυασμένη μεταμόσχευση νεφρού-παγκρέατος.

Από μία μελέτη όμως που έγινε σε μεταμοσχευμένους 50 ασθενείς που ήταν ήδη διαβητικοί στο χρόνο της μεταμόσχευσης την καλύτερη συσχέτιση με θνητότητα είχαν τα μέγιστα καταγεγραμένα επίπεδα σακχάρου και όχι η HbA1c. Ο συσχετισμός αυτός αποδίδεται στο αυξημένο οξειδωτικό stress που παρατηρείται σε μεταγευματική υπεργλυκαιμία. Από την ίδια μελέτη φαίνεται ότι είναι καλύτερη η πρόγνωση για όσους είναι σε αγωγή με δίαιτα μόνο ή και από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα σε σχέση με όσους είναι σε αγωγή με ινσουλίνη, πιθανόν επειδή όσοι μεταμοσχευμένοι διαβητικοί είναι σε αγωγή με ινσουλίνη εμφανίζουν συχνά βαριά υπογλυκαιμικά επεισόδια. Eκτός από αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα, οι μεταμοσχευμένοι διαβητικοί έχουν και αυξημένη συχνότητα εμφάνισης λοιμώξεων και σήψης, που συμβάλλουν στην αυξημένη γενικά θνητότητά τους.

Η στεφανιογραφία είναι απαραίτητη για τον εντοπισμό και την αντιμετωπίση στεφανιαίας νόσου πριν την ένταξη σε λίστα για μεταμόσχευση.

Μη επεμβατικές απεικονιστικές μέθοδοι εκτίμησης στεφανιαίας νόσου δεν βοηθάνε λόγω του μεγάλου ποσοστού ψευδώς αρνητικών ευρημάτων στους διαβητικούς. Η στεφανιογραφία πρέπει να γίνεται σε όλους τους διαβητικούς υποψήφιους ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων, ή την συνύπαρξη ή όχι άλλων παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο επειδή η κλινικά σημαντική στένωση των στεφανιαίων αγγείων είναι συχνή σε όλους τους διαβητικούς σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου. Το ποστοστό των ατόμων με διαβήτη που γίνεται δεκτό στις λίστες και το ποσοστό των διαβητικών που μεταμοσχεύεται δεν είναι μικρότερο σε σχέση με ασθενείς που δεν έχουν διαβήτη μετά τον αποκλεισμό υποψηφίων με σημαντικές συν-νοσηρότητες.

Η επιβίωση του νεφρικού μοσχεύματος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες μεταξύ των οποίων είναι και τα επίπεδα του σακχάρου.

Η αυστηρή ρύθμιση μπορεί να προλάβει την εμφάνιση διαβητικής νεφροπάθειας στο μόσχευμα, ενώ η υπεργλυκαιμία σχετίζεται με συχνότερα επεισόδια οξείας απόρριψης. Η καλή ρύθμιση όμως είναι ιδιαίτερα δύσκολη σε ασθενείς που έχουν ήδη διαβήτη για πολλά χρόνια πριν τη μεταμόσχευση και εκτός από νεφρική βλάβη έχουν συνήθως και βλάβη άλλων οργάνων στόχων. Ενας ρεαλιστικός στόχος είναι γλυκοζιλιωμένη αιμοσφαιρίνη 7-7,5% ενώ τιμές <6.0% πρέπει να αποφεύγονται ιδιαίτερα σε όσους είναι επιρρεπείς σε βαριά υπογλυκαιμικά επεισόδια τα οποία δεν μπορούν να αντιληφθούν.

Η άποψη αυτή υποστηρίζεται και από την μελέτη των Weisbauer et al που έδειξε ότι ούτε η αυστηρή ρύθμιση με βάση τα επίπεδα HbA1c αλλά ούτε και με βάση τα μέγιστα επίπεδα σακχάρου, δεν βελτίωσαν την επιβίωση των μοσχευμάτων αν και ο χρόνος παρακολούθησης των ασθενών στη μελέτη αυτή (7,7 έτη διάμεσος χρόνος παρακολούθησης) ήταν μάλλον σύντομος για εμφάνιση διαβητικής νεφροπάθειας.

Επιπλέον τα περισσότερα από τα βασικά φάρμακα της μεταμόσχευσης δυσκολεύουν με διάφορους μηχανισμούς τη ρύθμιση του σακχάρου. Για τους ασθενείς όμως που εμφανίζουν για πρώτη φορά διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση και δεν έχουν την συστηματική επιβάρυνση που επιφέρει η μακρόχρονη διάρκεια του διαβήτη οι στόχοι θα πρέπει να είναι πιο αυστηροί.

Το ποσοστό εμφάνισης διαβήτη για πρώτη φορά μετά τη μεταμόσχευση κυμαίνεται από 2- 53% ανάλογα με το πως ορίζουν τον διαβήτη οι διάφορες μελέτες και το χρονικό διάστημα παρατήρησης των ασθενών. Για τη διάγνωση του διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση προτείνεται να ακολουθούνται τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί από ADA, WHO, IDF και ACE. Ο διαβήτης μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε χρονική περίοδο μετά τη μεταμόσχευση και όσο περνάει ο χρόνος τόσο αυξάνει η πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση διαβήτη είναι η ηλικία του ασθενούς, με συχνότερη εμφάνιση στους μεγαλύτερους σε ηλικία, η φυλή, το οικογενειακό ιστορικό, το σωματικό βάρος, η ηπατίτιδα C και το είδος των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.

Η μειωμένη ανοχή γλυκόζης πριν τη μεταμόσχευση, η υπέρταση, η υπερουριχαιμία και η δυσλιπιδαιμία είναι επίσης παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση. Από τα φάρμακα την πιο διαβητογόνο δράση έχει η κορτιζόνη και ακολουθεί το τακρόλιμους, η κυκλοσπορίνη και η ραπαμυκίνη ενώ ουδέτερα ως προς την εμφάνιση διαβήτη είναι το μυκοφαινολικό και η αζαθειοπρίνη. Από τα νεότερα φάρμακα το belatacept δείχνει να έχει μικρή συχνότητα εμφάνισης διαβήτη.

Η εμφάνιση διαβήτη οφείλεται κυρίως στην αυξημένη αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη, και στην μειωμένη παραγωγή ινσουλίνης (25). Λόγω της διαφορετικής συχνότητας εμφάνισης διαβήτη με τα διάφορα ανοσοκατασταλτικά δεν θεωρείται λάθος η αλλαγή από ένα φάρμακο σε άλλο, η μείωση της δόσης των διαβητογόνων φαρμάκων καθώς και η προσπάθεια αποφυγής κορτιζόνης όπου αυτό είναι εφικτό. Η εμφάνιση διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση έχει τον ίδιο κίνδυνο εμφάνισης βλάβης των οργάνων στόχων όπως και ο διαβήτης στο γενικό πληθυσμό. Η αντιμετώπιση επομένως του διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση είτε προϋπάρχει είτε είναι νεο-εμφανιζόμενος περιλαμβάνει αλλαγή του τρόπου ζωής, αντι- υπερτασική αγωγή και χορήγηση στατινών.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη ρύθμιση του διαβήτη τύπου ΙΙ στον γενικό πληθυσμό μπορούν να χρησιμοποιηθούν και στους μεταμοσχευμένους αν και η εμπειρία στη χορήγησή τους διαφέρει για τις διάφορες κατηγορίες.

Καμμία κατηγορία αντιδιαβητικών δεν έχει σημαντική αλληλεπίδραση με τα ανοσοκατασταλτικά ωστόσω η ταυτόχρονη χορήγηση πολλών φαρμάκων στους μεταμοσχευμένους αυξάνει την πιθανότητα παρενεργειών και επιπλέον άλλοτε άλλου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια είναι συνηθισμένη στους μεταμοσχευμένους γεγονός που καθιστά δύσκολη ή απαγορευτική τη χορήγηση ορισμένων αντιδιαβητικών δισκίων. Σε αρκετούς ασθενείς με πολύ μειωμένη παραγωγή ινσουλίνης ή πολύ μεγάλη αντίσταση των ιστών θα χρειαστεί τελικά η χορήγηση ινσουλίνης.

Παρά την κακή γενικά πορεία των διαβητικών στο τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας με προσεκτική επιλογή των υποψήφιων και με σωστή αντιμετώπιση των προβλημάτων που συνοδεύουν τον διαβήτη η μεταμόσχευση είναι εφικτή για πολλούς ασθενείς και προσφέρει και μεγαλύτερη επιβίωση και καλύτερη ποιότητα ζωής.

https://www.nephron.gr/